| 年齢（必須） |
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| 職業 |
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| ご家族 |
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| お住まいの地域・町名（必須） |
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| １．暮らしむきについて |
あなたの暮らしむきはこの1年でどうなりましたか
「悪くなった」理由は何でしょうか（3つまで選んでください）
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| ２. コロナ感染症への対応策について |
（1）あなたが一番重視すべきと思うものをお選びください（どれか１つを選択）
▼ 困っていることやご要望・ご意見をご自由にお書きください
（2）ＰＣＲ検査についてどの程度まで拡充すべきだと思いますか（どれか１つを選択）
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| ３．小中学校での少人数学級の実施について |
コロナ禍の下で少人数学級実施への声が高まっています。現在は40人の学級編成が基本となっていますが、少人数学級（30人以下の学級編成を基本とすること）についてどう思いますか（どれか１つを選択）
▼ ご意見をご自由にお書きください
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| ４．「子育て先進区」として中野区に進めてもらいたい施策について |
（1）保育・子育て支援の分野では何ですか（3つまで選んでください）
（2）学校・教育の分野では何ですか（3つまで選んでください）
▼ ご意見をご自由にお書きください
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| ５．羽田空港新着陸ルートについて |
2020年3月から、中野区内を通過し羽田空港に着陸する新しいルート（南風時・午後日中の区内上空約1000メートルを２～４分に1便が通過）の運用が始まりました。このルートについてどう思われますか。
▼ ご意見をご自由にお書きください
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| ６．震災対策について |
（1）あなたは大地震が起きたとき、避難所に避難しますか
（2）「避難所に避難しない」と答えた方にお聞きします。その理由はなぜですか（どれか１つを選択）
（3）避難所について改善・充実してほしい点はありますか（3つまで選んでください）
（4）震災対策であなたが実施してほしいものは何ですか（3つまで選んでください）
▼ 困っていることやご要望・ご意見をご自由にお書きください
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| ７．介護保険について |
（1）介護に関するものであなたが実施してほしいものは何ですか（3つまで選んでください）
（2）介護保険料を払っている方にお聞きします。今支払っている介護保険料についてどのように感じていますか（来年度改定されます）
（3）介護サービスを利用している方もしくは家族が利用している方にお聞きします。介護サービスの利用は十分ですか
▼ 困っていることやご要望・ご意見をご自由にお書きください
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| ８．その他、ご相談やご意見などご自由にお書きください |
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９．さしつかえなければご記入ください |
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